Форма о нежелательном явлении
Сообщение о нежелательном явлении (НЯ) для посетителей

Выберите очередность сообщения (обязательно)

Информация о пациенте

Как к вам обращаться? (обязательно)

Дата рождения

Вес

кг

Рост

кг

Адрес

Телефон

Электронная почта (обязательно)

Информация о враче, назначившем лечение

Источник

Ф.И.О. врача

Адрес

Телефон

Электронная почта

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший НЯ

Название препарата (обязательно)

Показания для назначения данного препарата

Путь введения

Суточная доза

Срок годности препарата

Серия препарата

Дата начала приёма

Дата окончания приема

Информация о производителе

НЯ, предположительно связанное с приемом препарата

Перечислите симптомы

Дата начала приёма

Дата окончания приема

Исход НЯ

Принятые меры

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая препараты и БАДы, которые Вы принимаете самостоятельно)

Название препарата

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показания

Перечислите сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания

Вредные привычки

Аллергические реакции на прием лекарств

После отправки запроса, специалист ответит Вам на указаные контактные данные в течение дня.